طلب تسجيل عقار بيطري

الجزء الأول:-

1 - اسم مقدم الطلب : ....................................

2 - العنوان : .............................................

3 - التلكس : .............................................

4 - التلفون : .............................................

الجزء الثاني

5 - اسم القطر الذي صنع فيه العقار : ...................

............................................................

............................................................

6 - اسم الصانع : ........................................

7 - اسم الدواء (يعطي من الأسماء ما هو موجود)

( أ ) الاسم التجاري : .....................................

( ب ) الاسم العلمي : .....................................

( جـ ) الاسم الكيماوي : .................................

(د) أي أسماء أخرى : ....................................

8 - التركيب الكيماوي للعقار : ..........................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

9 - هيئة العقار : ........................................

10 - عبوة العقار وقوته : ...............................

<10>